以下質問事項をお答え下さい。後、カウンセラーが連絡する際の目安となります。E-Mailは必ずご記入ください。 （*印は必須）

*ご希望の留学コース ← 選択必須
滞在期間 〜 ← 選択必須　 合計　
留学希望者の英語レベル ← 選択必須
英語テストの点数 英検 級　 ＴＯＥＦＬ 点 　　 ＴＯＥＩＣ 点 　
*上記　TOEFL/TOEICの　得点は必ずご記入ください。
英語テストの受験時期？ 英検 ＴＯＥＦＬ ＴＯＥＩＣ
留学資金 自己資金 １００％ 保護者負担 親と折半 教育ローン　＞ローンの詳細はこちら
有効な旅券の有無？ 渡航時に６ヶ月以上有効パスポート　 パスポート無し　 失効パスポート
過去の米国ビザ取得経験？ 経験有り ビザ　失効日： 　 ビザ申請経験無し
ビザ申請却下経験？ 却下経験有り 年 月 ビザ 　 却下経験無し
無料面談は希望可否？
お問い合わせご質問事項
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*保護者の名前/ふりがな 姓 名 せい めい
*留学希望者の名前/ふりがな 姓 名 せい めい
*留学希望者の性別・年齢・誕生日 女 男　 満 才 （年/月/日）
*保護者の郵便番号・現住所
〒 　
*留学希望者のの郵便番号・現住所 〒 　 * 上記と異なる場合
*保護者の連絡先 固定電話 　 携帯 　FAX
留学希望者の最終学歴又は現在通学中の学校 学校名 専攻 卒業 年
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